今日56岁的张师傅从医院回来觉得很扫兴，医生看了他的化验单说他得了糖尿病肾病，而且肾功能不正常，医生说是糖尿病肾病IV期，劝他住院进一步检查和治疗。张师傅很纳闷：发现2型糖尿病才11年，平时生活很注意，血糖控制在200mg/dl左右，这两天也就仅仅觉得有点乏力，早晨起床后眼睑有点肿， 怎么一下子就糖尿病肾病了？亲爱的糖尿病朋友，您曾有过张师傅这种困惑吗？您想了解有关糖尿病肾病的知识吗？请听本刊慢慢道来—
一．糖尿病肾病病因未明，危害极大
糖尿病肾病（Diabetic Nephropathy，DN）通常指糖尿病引起的肾小球硬化症，其基本病理改变为肾小球毛细血管基底膜（GBM）增厚和系膜区扩张。该病起病隐匿，早期肾功能常正常，通常无明显的临床表现，一旦进展为临床糖尿病肾病，肾功能则进行性恶化。40％的糖尿病患者最终进展为糖尿病肾病。有微量白蛋白尿的糖尿病患者5～10年内进展为临床肾病。美国肾移植者中33％为糖尿病肾病患者，约60％的糖尿病发生终末期肾病（ESRD）。国外报道糖尿病肾病患病率为25％，国内报道糖尿病肾病总发生率为47.66%，其中早期糖尿病肾病发生率为13.5%～34.58%。
糖尿病肾病的病因和发病机制尚未完全阐明。目前认为主要与肾小球血流动力学改变、生化代谢紊乱、血液流变学异常及遗传易感性等多因素有关。如糖尿病高血糖可引起组织缺氧、肾血管扩张、肾小球血浆流量（RPF）增加、GFR增高。脂质代谢异常可损害肾脏，促进肾小球硬化发生发展。糖尿病肾病血液流变学障碍，主要表现为高凝、高粘、高聚集及红细胞变形能力降低，易致血淤和微血管内血栓形成。一旦进展至临床糖尿病肾病，GFR常呈进行性下降，若不采取适当的干预措施，GFR常以约每月1ml/min的速度下降，平均在5-10年间进展至肾功能衰竭，而需要进行腹透、血透和肾移植治疗。此外，尿毒症时，高血磷、低血钙刺激甲状旁腺，引致继发性甲状旁腺功能亢进，骨质疏松进行性恶化，还可继发感染，尤其以泌尿道和肺部更易发生。
糖尿病肾病可归入中医学不同病症范畴讨论，以微量蛋白尿和蛋白尿为主者可归入中医“精气下泄”、“ 虚损”等范畴；伴典型的多饮、多食、多尿，消瘦时当属“消渴”、“肾消”范畴；主要表现为水肿，肾功能不全者，当属中医“虚劳”、“水肿”、“关格”等范畴。
五脏虚损、饮食不节、劳倦内伤是糖尿病发生的主要病因，感受外邪，情志不遂是糖尿病肾病的常见诱因。主要病位在肾，与脾、肺、肝等脏腑亦密切相关，瘀血、水湿、痰浊是其主要兼挟之邪。
二．临床表现多样，起病隐匿
糖尿病肾病早期通常无临床症状，晚期可出现终未期肾病的严重代谢紊乱和全身多系统累：
（一）糖尿病肾病早期
包括Mogensen I～III期，通常指III期。患者无临床症状和体征，可具有糖尿病的症状，或伴有的大血管病变表现如高血压：
I期：以肾小球高滤过和肾脏轻度增大为特征。表现为GFR升高，肾小球毛细血管襻血浆流量增加和毛细血管内压增高等血流动力学变化。GFR升高25％～40％左右，可达150ml/min，肾脏体积约增加25％左右，但无明显的组织病理学上的改变，亦无任何临床症状。目前一般的临床论断方法无法发现。
II期：休息无尿蛋白排量增多，故称为“寂静期”。运动激发后，可出现尿蛋白排量增高。该期肾小球开始出现结构性损害，但是可逆的。此期GFR可能更高，可超过150ml/min，部分患者血压开始从原有基础升高，如能进行早期干预治疗，肾小球结构和功能可恢复正常。
III期：表现为持续性尿白蛋白排量（UAE）增高（20～200μg/min），为高度选择性蛋白尿，称为微量白蛋白尿期，即通常所指的早期糖尿病肾病。在该期GFR逐渐恢复至大致正常水平，血压可略增高，但未达到高血压水平。
（二）临床蛋白尿期
IV期即临床肾病期或临床蛋白尿期。患者持续性或经常出现明显蛋白尿，从UAE超过200m g/min(或300m g/24h)至大量蛋白尿的肾病综合症表现，临床表现变化幅度大。此期内除早期蛋白尿可能有些选择性以外，主要为非选择性蛋白尿。糖尿病患者从糖尿病发病到出现蛋白尿，尿蛋白增加5～20倍以上。蛋白尿的出现和程度有提示预后意义，蛋白尿超过3g/d，是预后不良的征兆，如出现多量非选择性蛋白尿，预示数年内将进入肾功能衰竭期。
（三）尿毒症期
糖尿病肾病临床蛋白尿期进一步发展，则肾功能逐渐减退，直至进入末期即尿毒症期，即期。此时，肾糖合常常明显增高而尿糖增多不明显，肾脏损毁时临床表现变化多样，有多系统累及，各系统病变的严重度可以不同。糖尿病肾病的终末期临床表现与其他肾脏病所致尿毒症相似。
三．可以早期发现，及时诊断
糖尿病肾病早期缺乏明显的临床症状。一旦出现临床蛋白尿，病情的发展便不可逆，持续性蛋白尿平均6年发展到死亡，早诊断尤为重要 。目前已广泛认可的早期糖尿病肾病的临床诊断标准是持续性微量白蛋白尿（microalbumin，mAlb）。方法是1～6个月内收集3次24h尿标本，其中2次20～200m g/min(或30～300mg/24h)，或者3次以上的24h尿测定UAER平均值在上述范围以内可以确定有持续性白蛋白尿。蛋白尿>0.5g/24h，表明已进入临床肾病期。肾功能不全期，血中氮质存留、血尿素氮和肌酐开始升高。此外，还可检测糖蛋白（Tamm-Horsfall glycoprotein，THP）、微量转铁蛋白尿（Transferrin，TRF）、尿唾液酸，进行运动激发实验 、肾小球早期血流动力学参数改变、肾小管功能不全的早期指标。
四．提倡综合治疗，中西结合
（一）西医治疗
可采用如下综合防治方案：
1．早期和临床蛋白尿期的治疗
代谢控制 对早期糖尿病肾病及肾病前的糖尿病患者纠正代谢紊乱，控制血糖在理想水平,可能逆转肾脏损害,预防发生肾病。
饮食治疗 主要是蛋白质摄入量的限制。限制蛋白质摄入量至每日0.6g～0.8g/kg(或热量的10%以下),可减少有微量白蛋白尿患者的UAE。伴浮肿及高血压者应限制钠盐(每日3～4g)。
AGE抑制剂(ACEI) 大量研究证实,以卡托普利(captopril)为代表的AGEI能使糖尿病肾病患者的蛋白尿排出量减少,保护肾脏功能,为目前糖尿病肾病的首选药物。 ACEI对早期持续性微量白蛋白尿阶段的肾病,可降低UAER,保护肾功能,延缓或阻止向临床蛋白尿期进展;对已经出现明显蛋白尿的临床蛋白尿期肾病,长期应用可使蛋白尿减少,明显延缓和减轻肾功能恶化;对血肌酐已开始升高的轻度肾功能不全期的糖尿病肾病患者,使用ACEI亦可延缓肾功能恶化的速度,降低透析肾移植和死亡率。目前认为， ACEI在整个糖尿病肾病病程的各个阶段均有应用的价值。但应注意长期应用ACEI可使钾浓度升高。治疗初期血压可下降,故初用时以小剂量为宜。严重肾病患者开始应用的几周或几个月内GFR可能会急剧下降应慎用。早期肾病应用时剂量可偏大,但伴肾动脉狭窄时应慎重。
其他治疗药物 国内外应用多种药物防治早期和临床蛋白尿期肾病,取得一定疗效,多数尚处于试用和观察阶段，如研究表明氨基胍可能通过多种机制延缓糖尿病肾病的发生和发展；临床研究中发现醛糖还原酶抑制剂（ARI）能减轻IDDM早期肾病的蛋白尿和降低GFR,但未发现能影响微量蛋白尿患者尿蛋白排量和GFR ；有人观察长效生长抑素似物奥曲肽(octreotide)对IDDM病人肾小球高滤过的影响,发现治疗后肾脏体积缩小,血浆IGF-I水平降低。这在糖尿病肾病早期防治中具有重要的地位；钙离子拮抗剂硝苯地平和尼卡地平能明显降低蛋白尿； B-羧-B-甲戊二酰酶A(HMG-CoA)还原抑制剂洛伐他汀(美降脂lovastatin)治疗伴有高血脂的糖尿病肾病,不但有降脂作用,且能减少尿蛋白排出,保护肾脏功能,减轻肾小球硬化症的严重程度；双嘧达莫(潘生丁)治疗早期微量白蛋白尿、临床蛋白尿甚至晚期糖尿病肾病,近期疗效满意。一些中药复方如糖微康胶囊，单味药如大黄，可以使糖尿病尿蛋白排量减少,血清尿素及肌酐升高的速度减慢,肾组织病理改变减轻。
2．降血压治疗
降压治疗对肾病的有益作用主要表现于可使GFR恢复正常或异常改善,尿蛋白排出量减少。血压达18.7/12kpa(140/90mmHg)或以上时,应开始降压治疗。降压治疗后血压控制的标准一般定为18.7/12kpa(140mm/90mmHg),年轻患者最好控制在17.3～18.7/10.7～13.3/kpa(130～140/80～85mmHg)左右,因为这样低水平的收缩压可以延缓糖尿病肾病的进程。近年多用血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI),常与利尿剂或钙通道阻滞剂合用。近年发现钙离子拮抗剂,如硝苯地平、氨氯地平(络活喜)等药物，在无高血压情况下使用于早期糖尿病肾病,有减少尿蛋白的作用。
3．慢性肾功能不全期的治疗
糖尿病肾病慢性肾功能衰竭期治疗有保守法及特殊法。 保守疗法包括饮食管理，纠正水和电解质紊乱及酸碱平衡失调，对症处理等方面；特殊法指透析疗法及肾脏移植。
4．降血糖药物选择
一般认为,早期及临床蛋白尿肾病无须对选择血糖药物有所限制。慢性肾功能不全末期-尿毒症阶段对降糖药物的选择和剂量有特殊要求。糖尿病肾病肾功能不全期应使用胰岛素治疗。 多数磺脲类药物或其代谢产物主要从肾脏排出,第二代磺脲类降血糖药格列喹酮(糖适平)以胃肠道排泄为主,仅5%通过肾脏排泄。轻度肾功能减退，肾小球滤过不低于30ml/min时尚可使用。二甲双胍尽管其血浓度与血浆乳酸水平之间无相关,但其80%以原形由肾脏排出,肾功能障碍时易蓄积。故糖尿病肾病肾功能不全期禁用。a-糖苷酶抑制剂阿卡波糖(acarbose)不引起血肌酐升高,可用于肾病的早期,但是易发生腹胀、腹泻、食欲减退等胃肠反应。
（二）中医药治疗
主要以辨证分型论治为主，方法如下：①肺胃两虚型：主要表现为气短自汗，倦怠乏力，纳少腹胀，胃脘不适，咽干舌燥，平素易感冒，舌淡胖大边有齿痕苔薄白，脉虚细。治宜益气养阴，补益肺气。补肺汤、益胃汤加减（太子参、生黄芪、生地、五味子、桑白皮、北沙参、麦冬、玉竹等）。②心脾两虚型：主要表现为倦怠乏力，失眠多梦，心迹健忘，头晕目眩，食纳不佳，舌淡脉虚细。 治宜益气养阴，补益心脾。人参归脾汤加减（党参、生黄芪、炒白术、远志、炒枣仁、当归、茯神、木香等）。③脾肾气虚型：主要表现为气短乏力，纳少腹胀，四肢不温，腰膝酸软，夜尿清长，舌淡胖大边有齿痕，脉沉弱。治宜健脾固肾。六君子汤、六味地黄丸、水陆二仙丹合芡实合剂等加减（党参、生黄芪、炒白术、金樱子、芡实、白术、茯苓、山药、黄精、菟丝子、百合、枇杷叶等）。④气阴两虚型：主要表现为神疲乏力，自汗气短，手足心热，咽干口燥，渴喜饮水，大便干结或先干后稀，舌红胖大少苔有齿痕或舌淡齿痕，脉沉细或弦细。 治宜益气养阴，参芪地黄汤加减（太子参、生黄芪、生地、山药、山萸肉、茯苓、丹皮等）。⑤阴阳两虚型：主要表现为面色恍白，畏寒肢冷，腰酸腰痛，口干欲饮，或有水肿，大便或干或稀，舌红胖，脉沉细。宜阴阳双补，桂附地黄汤、济生肾气汤、大补元煎加减（党参、熟地、山萸肉、山药、杜仲、当归、枸杞子、仙茅、仙灵脾。水肿加牛膝、车前子、防己等）。⑥肝肾阴虚型：主要表现为头晕头痛，急噪易怒，腰酸耳鸣，五心烦热，面红目赤，舌红苔薄黄，脉弦细数。 治宜补益肝肾，滋阴潜阳，杞菊地黄汤加减（枸杞子、菊花、生地黄，山药、山萸肉、茯苓、丹皮等）。⑦脾阳不振型：主要表现为倦呆乏力，面色萎黄，面目肢体浮肿，腰以下为甚，形寒肢冷，腹胀便溏，小便短少，舌淡或暗淡，苔白腻，脉濡细。 治宜温补脾阳，利水消肿。实脾饮加减（茯苓、炒白术、炒苍术、木瓜、大腹皮、草豆蔻、厚朴、桂枝、木香、猪苓、制附片等。）⑧肾阳虚亏型：主要表现为面色恍白，灰滞无华，腰膝酸软，形寒怕冷，四肢欠温，周身浮肿，以下肢为甚，常伴胸闷憋气，心悸气短，腹胀尿少，舌淡红或暗淡，苔白腻，脉沉迟无力。 治宜温补肾阳，利水消肿。苓桂术甘汤合真武汤加减（附子、肉桂、党参、葶苈子、茯苓、泽泻、大腹皮、五加皮、白术、生姜等）。⑨阳虚水泛型：主要表现为全身悉肿，形寒肢冷，面色晦暗，精神萎靡，神疲嗜睡，胸闷纳呆，恶心呕吐，口有秽臭，大便溏泄，尿少或无尿，舌体胖大苔白腻或垢腻，脉沉细无力。 治宜温阳利水，逐毒降逆，大黄附子汤加减（附子、生大黄、半夏、生姜、砂仁、藿香、木香、苍术、厚朴等）。 |
